COVID19 -SON REHBERLER EŞLİĞİNDE ANTİKOAGULAN , STEROİD KULLANIMI ve BAKTERİYEL SÜPERENFEKSİYONLAR

Hazırlayan : https://twitter.com/Doctorxy2

COVID19  (Coronavirus disease 19)

*İlk laboratuvar onaylı vaka :17 Kasım 2019 Çin (Eylül 2019  ait postmortem tetkiklerde kuzey italya da SarsCov2 saptanmış)

*Virüs : SarsCov2 Coronavirüs 

 *Hücre girişi için kullandığı yapı:Spike protein

 *Hücre girişi için kullandığı reseptör proteini: ACE2 

*Kaynak : Yarasa -ara konakçı-insan

*Orjin:Net değil, Çin ya da Kuzey İtalya ya da Hindistan 

*ispatlanmış antiviral tedavi henüz yok 

*AŞI : mRNA bazlı,Vektör bazlı,inaktif şeklinde Aşıların faz3 çalışmaları halen devam ediyor,Pfizer/Biontech ,Moderna, Oxford ara sonuçları açıklandı  

COVID-19 hastalığının farklı şekillerde geçtiği görülmektedir: 1-Tamamen asemptomatikler :%20 ( Her COVID19 hastası presemptomatik başlar ve yaklaşık% 80'i semptom geliştirir.)

2-Grib benzeri bulgularla geçirilen hastalık : %70

3-Pnomoni tablosu : % 5-8 

4-Sistemik Hiperinflamasyon tablosu  : %1-2

 İlk 2 faz virüsün kendisinden kaynaklanıyor gibi görünürken Son fazın bir enflamatuar yanıta (semptomların başlangıcından 7-10 gün sonra) bağlı olduğu düşünülmektedir.

YAKLAŞIM:

ANTİKOAGULAN TEDAVİ: -ne zaman -kime- hangi dozda

*Rutin Covid19 paneli iste  (lenfopeni, trombositopeni ve yüksek CRP, Prokalsitonin, Ferritin,LDH, D-dimer seviyelerine dikkat et )

*RİSK FAKTÖRLERİ:

-immobilite

-VTE hikayesi

-OKS/HRT kullanımı

-BMI 30 üstü

-kanser öyküsü

Hastaları 3 gruba ayır :

1-Düşük Risk : D-Dimer normal ya da Normalin 2 katından az yükselmiş ve risk faktörü yok

  öneri:ilaca gerek yok , fiziksel aktivite öner

2-Orta Risk : D-Dimer normalin 2 katından fazla ve risk faktörü yok 

öneri:4 hafta süreyle ASA 81 mg po ,fiziksel aktivite öner

3-Yüksek Risk: D-Dimer normalin 2 katından fazla ve risk faktörü var 

öneri:  6 hafta süreyle 

 Enoxaparin 40 mg sc/gün 

  ya da Apixaban 2.5 mg po Bid 

  ya da Rivaroxaban 10 mg /gün 

İlaç başlamadan önce MUTLAKA  kanama risk skorlaması ile kanama riski olmadığını ya da düşük kanama riski olduğunu doğrula 

ÖRNEK KANAMA RİSKİ SKORLAMASI 

-toplam puan 0 : kanama riski yok

-toplam puan 1-2 : düşük kanama riski 

-toplam puan 3 ve üzeri ise yüksek kanama riski vardır ; antikoagülan başlanmaz

HT  >160 mmHg systolic               1 puan 

65 yaş üstü                                         1 puan

Renal hastalık

Dializ ya da Transpant                           1 puan

ya da Cr >2.26 mg/dL üzeri     

Karaciğer hastalığı

siroz ya da                                                1 puan

 bilirubin >2x normal ve  AST ya da ALT  >3x normal

Stroke geçmişi                                         1 puan

kanama geçmişi                                      2 puan

trombositopeni yada hemofili   

ya da kan diskrazisi                                 1 puan

ya da yüksek INR 

Kanama riskini artırıcı ilaç kullanımı ( Aspirin, Klopidogrel, NSAID)   1 puan

Covid19  hastalarında steroid kullanım ilkeleri 

Hastalık şiddeti sınıflaması yap 

A1: Hastanede yatmayan ayaktan takipli hasta 

*Steroid tedavisi önerilmez

A2: Hastanede yatan ama O2 destegi almayan hasta 

*Steroid tedavisi önerilmez 

B:Hastanede yatan ve O2 destegi alan hasta 

*IV ya da PO   Deksametazon 6 mg                      *Kanıt düzeyi :orta-uzman görüşü

süre :Hastaneden çıkana kadar ya da 10 gün )( hangisi önce dolarsa)

C: Hastanede yatan ve IMV/ECMO da olan hastalar 

*IV Deksametazon 6 mg                                       *Kanıt düzeyi :Kuvvetli/RCT ile gösterilmiş

Deksametazon 6 mg    A    Prednizone 40 mg 

  eşdeğerleri                                                                      ➝            2 ye bölünerek verilir (gün)

                                      B  Metilprednizolon 32 mg     

                                      

                                      C  Hidrokortizon 160 mg                          4 e bölünerek verilir  (gün)   

Hidrokortizon ; Covid19 hastalarında septik şoku yönetmek için kullanılır.

Diğer steroidlerin aksine ,deksametazonun mineralokortikoid aktivitesi çok azdır.Sodyum dengesi ve sıvı hacmi üzerine minimum etkiye sahiptir.

COVID19 Hastalarında Bakteriyel superenfeksiyonların tedavisi

1918 grip salgını bir yıldan fazla sürmesi, dünya nüfusunun yaklaşık üçte birine bulaşması ve 50 milyondan fazla insanı öldürmesi ile öne çıktı.

H1N1'in ölümcül doğası kısmen bakteriyel süperenfeksiyonlarla açıklanabilir. Bol miktarda veri, 1918 salgını sırasında influenzanın neden olduğu ölümlerin çoğunun ikincil bakteriyel pnömonilere  atfedilebileceğini göstermektedir.

İnfluenza veya COVID-19 gibi önceki bir viral enfeksiyon, hem doğuştan hem de uyarlanabilir antibakteriyel konakçı savunmalarını bozduğunda, Streptococcus pneumonie, Staphylococcus  aureus veya diğer kolonileştirici bakteriler, ikincil bakteriyel enfeksiyonlara neden olabilir.

Koenfeksiyonları teşhis etmek, en iyi koşullarda bile karmaşıktır

Başvuru üzerine bakteriyel ko-enfeksiyon COVID-19 hastalarının% 3,5'inde rapor edilirken, hastanede yatış sırasında bakteriyel ikincil enfeksiyonlar% 15'e kadar çıkmıştır. 

Yükselmiş Prokalsitonin düzeyi ,bakteriyel süperenfeksiyonlar için işaret olabilir.

Kuşku durumunda ANTİBİYOTİK kullanımı :

Erişkin yaş grubunda CURB-65 skorlaması yap

konfüzyon   1 puan

üre 42.8 mg/dl den fazla ,ya da BUN 20 mg/dl den fazla ise 1 puan

SS 30/dk dan fazla ise 1 puan

TA : sistolik 90 mmhg dan az veya diastolik 60 dan az ise 1 puan

yaş 65 den fazla ise 1 puan 

TOPLAM puan 0-1 ---ayaktan tedavi

2 ve üstü ----Hastanede yatarak tedavi  gerektirir.

OLASI  ETKENLER