COVİD19   TERAPOTİK  YAKLAŞIM  

1-AntiViral tedavi :

2-immunomodulasyon

3-Antikoagulan,antiplatelet tedavi 

3-monitorizasyon

Covid19 

Şiddetli hastalık ve kötü prognoz markerları ve önemi 

Artık iyice anlaşıldığı üzere Covid19 da mortalite sistemik hiperinflamasyondan kaynaklanmaktadır.

1-LENFOPENİ  

2-NÖTROFİLİ

3-SİSTEMİK HİPERİNFLAMASYON BİOBELİRTECİ OLARAK NÖTROFİL/LENFOSİT ORANI (NLR) ARTMASI  -

 - Bence Covid19 hastalarında NLR  sistemik hiperinflamasyon fazının tanısal bir aracı ve nüksün öngördürücüsü olarak kullanılabilir. (özellikle 9 dan yüksek değer)

4-Yüksek Ferritin Düzeyi (özellikle 800 üzeri )

Kolay ve heryerde yapılabilen tetkik olması sebebi ile Ferritin sistemik hiperinflamasyonun hem tanısında hemde takibinde kullanılmalıdır.

Yukarıdaki markerlarla Sistemik hiperinflamasyon fazı tesbit edildiğinde ,hemen uygun medikasyona geçilmesi mortaliteyi azaltacaktır. 

Sistemik hiperinflamasyon fazı medikasyon seçenekleri *

-Kortikosteroid,Colchicum,Methotrexat,Baricitinib)

 *Ayrıca anlatılacaktır.

Kaynaklar :

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971220302770

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30628-0/fulltext#bib10

1-https://www.nature.com/articles/s41392-020-0148-4

2-https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext

3-https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27110067/

4-https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30628-0/fulltext

https://www.paho.org/journal/en/articles/ferritin-levels-and-covid-19#:~:text=In%20one%20study%20with%2020,291.13%20ng%2Fml%20%5BIQR%3A

https://www.siemens-healthineers.com/tr/news/lab-tools-covid-19.html

Bölüm 1 

 Covid19 hastalığı ve ciddiyetinin immün belirleyicileri 

-SARS-CoV-2 enfeksiyonunun neden olduğu COVID-19, önceden sağlıklı bireylerin çoğunda hafif ila orta şiddetlidir,Hastalığın ciddiyetinin en önemli belirleyicisi yaştır; 65 yaşın üzerindeki bireyler en yüksek yoğun bakıma ihtiyaç duyma riskine sahiptir ve erkekler kadınlardan daha duyarlıdır.

-Gençlerin çoğu hafif hastalık yaşar

- Bununla birlikte, COVID-19'un daha hafif başlangıç ​​semptomlarına sahip bazı kişilerin, ilk enfeksiyondan sonra aylarca değişken ve zayıflatıcı semptomlardan muzdarip olabileceği de artık açıktır Bu uzun süreli semptomların kadınlarda erkeklerden daha olasıdır.

-Hipertansif hastalık, kronik obstrüktif akciğer IRhastalığı ve kardiyovasküler hastalık gibi komorbiditelerin tümü şiddetli COVID-19 hastalığı ile ilişkilidir

-  Diğer viral solunum enfeksiyonlarının aksine, küçük çocuklar daha az etkileniyor gibi görünmektedir

Antikora bağımlı güçlendirme (ADE), şiddetli COVID-19'un olası bir mekanizması olarak önerilmiştir. ADE, antikorlar bir virüsü nötralize etmeden hedeflediğinde, örneğin antikor virüsün farklı bir serotipine karşı yükseltildiğinde veya antikor viral girişi engellemediğinde ortaya çıkar. Daha sonra antikor, virüsün Fc reseptör aracılı endositozunu kolaylaştırabilir ve viral replikasyonu ve büyük enflamatuar tepkileri artırabilir. Virus Nötralizasyon kusuru

Şiddetli COVID-19 hastalarında  tip I IFN'ye nötralize edici otoantikorlar vardır

SARS-CoV-2 spike proteinine özgü IgG, maruz kalmayan kişilerde, özellikle çocuklarda ve genç yetişkinlerde bulunmuştur ve bunlardan bazıları, şiddetli COVID'ye karşı potansiyel olarak koruyucu bir etkiye işaret eden SARS-CoV-2'ye karşı nötralize edici aktiviteye sahiptir

kaynak : https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.05.14.095414v1.abstract

Çapraz reaktif antikorlar, COVID-19 salgını  önce Sahra altı Afrika'da toplanan serum örneklerinde daha sık bulunur ve bu, bu kıtada görülen şaşırtıcı derecede düşük şiddetli COVID-19 vakalarının olası bir açıklamasını gösterir

Bölüm 1 kaynak : https://www.nature.com/articles/s41591-020-01202-8

BÖLÜM 2 

Birçok insanın önceden bağışıklığı var mı?

En az altı çalışma, virüse maruz kalmadığı bilinen kişilerin% 20 ila% 50'sinde SARS-CoV-2'ye karşı T hücresi reaktivitesini bildirmiştir. 

bu reaktiviteyi farklı kıtalarda farklı kıtalarda gören çok sayıda çalışma var

buna benzer şekilde , 2009 H1N1 küresel salgının şiddetli seyretmeyişinin sebebi önceden var olan reaktif T hücrelerine sahip kişilerde daha az şiddetli hastalık oluştu

H1N1  salgınında önceden var olan reaktif T hücrelerine sahip kişilerin klinik olarak daha hafif hastalığa sahip olduklarını gösterilmiştir.

 Bağışıklık belleği  kısmen soğuk algınlığı virüslerinden  T hücresi reaktivitesinin bir kısmının, hayvan kaynaklı bile olsa diğer bilinmeyen koronavirüslerden gelebileceği düşünülmüştür.

 Virüse Maruziyet mutlaka enfeksiyona yol açmaz, enfeksiyon ille de hastalığa yol açmaz ve hastalık mutlaka saptanabilir antikorlar üretmez. 

Ve vücut içinde, çeşitli bağışıklık sistemi bileşenlerinin rolleri karmaşıktır ve birbiriyle bağlantılıdır. B hücreleri antikor üretir, ancak B hücreleri T hücreleri tarafından düzenlenir ve hem T hücreleri hem de antikorlar vücuttaki virüslere yanıt verirken, T hücreleri bunu enfekte hücrelerde yapar, oysa antikorlar hücrelerin enfekte olmasını önlemeye yardımcı olur.

Virüsle enfeksiyondan sonra üretilen uzun ömürlü T hücrelerinin  uzun yıllar SARS-CoV-2 enfeksiyonuna karşı koruma sağlayabileceği veya bu enfeksiyonun neden olduğu patolojiyi değiştirebileceği olasılığını da artırıyor

Teorik olarak, bir covid-19 aşısı denemesinin plasebo kolu ya da aşı kolu , önceden T hücre reaktivitesi olmayanlara karşı SARS-CoV-2 ile klinik sonuçları karşılaştırarak böyle bir çalışmayı yürütmek için basit bir yol sağlayabilir. Bununla birlikte, devam eden iki büyük, plasebo kontrollü faz III denemesinde incelenen tüm birincil ve ikincil sonuç ölçütlerinin BMJ tarafından bir incelemesi , böyle bir analizin yapılmadığını göstermektedir. 

Önceden var olan bağışıklık, gelecekteki aşılardan daha koruyucu olabilir mi?Üstteki şekilde analiz yapılmadığından bilemiyoruz 

Bölüm 2 Kaynak : https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3563

BÖLÜM 3 

Herkes Koronavirüs(SarsCov2) duyarlı mı?

Herkesin koronavirüse duyarlı olduğu varsayımı doğru olmayabilir

Neden aynı hanedeki herkes COVID-19 olmuyor (bir üye enfekte olduktan sonra) bir tür direnç veya bağışıklık geliştirmiş olabilirler

Hane içi bulaşma genel olarak yüzde 10 ila 15 arasında bulunuyor

Bazı çalışmalar karı koca arasındaki bulaşmanın yüzde 45 ila 65 aralığında olduğu gösteriliyor (İnsanların yatakları paylaştığı durumlarda bile bulaşma yüzde 100 değildir )

Farklı insanların virüse karşı farklı bağışıklıkları vardır

Bir ev içinde sosyal mesafe kurallarına uyulmadığı veya maske kullanılmadığı halde herkes hasta olmuyor

Belirtinin ortaya çıkması ile teşhis arasında üç ila beş günlük bir boşluk var, bu da tüm aile üyelerinin virüse maruz kaldığı anlamına geliyor.Belkide nüfusun tamamı virüse duyarlı değil ya da toplumun bir kısmında enfeksiyon o kadar hafif olmalı ki, enfekte olmasına rağmen onu başkalarına geçirememelidir.

kaynak : https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.03.20187336v1.full.pdf

The assumption that everybody is susceptible to coronavirus may not be true 18:44 why not everybody in the same household is getting COVID-19 (after one member gets infected) 18:45 they may have developed some form of resistance or immunity and are not susceptible to the disease 18:45 transmission to be generally between 10 to 15 per cent, 18:49 Some studies have gone into the details of transmission between husband and wife or vice versa, which is shown in the range of 45 to 65 per cent 18:50 Even in cases where people share beds, transmission is not 100 per cent,” he said 18:51 Different people have different immunity to the virus 18:51 Within a household, we do not follow social distancing rules or use masks. 18:52 Between the appearance of the symptom and diagnosis, there is a gap of three to five days, which means all the family members are exposed to the virus. 18:52 half of the population is not susceptible to the virus, as per a theory of “immunological black hole” propounded by Karl Friston, a neuro-scientist at the University College of London. 18:53 Friston has modelled his theory which shows 50 per cent of the people in Europe do not seem to be susceptible to the virus 18:54 the infection must be so mild that they could not pass it to others despite being infected. 18:55 there is a small percentage which can get infected and can also develop immunity hakkında daha fazla bilgi

 26 Eylül 2020 da Twitter'daki yazımdan....Dr.Muratt ,MD 

Covid19 a karşı yeni ilac calismalarini araştırırken Uzakdoğu'da grip ilacı olarak kullanilan bir bitki ile yapilmis invitro çalışmaya rastladım: Bitki:Strobilanthes cusia Olası etki mekanizması: Viral RNA sentezi ve papain benzeri proteaz 2 aktivitesi blokaji

Tayvanlı arastirmacilar bu bitkinin HCoVNL63 Coronavirus üne karşı antiviral etki gösterdiğini bulmuş. HCoVNL63 , Covid19 etkeni SarsCov2 Coronavirus u gibi Zarflı ve virüsün spike proteini insan hücresi ACE2 reseptörune bağlanarak hastalık oluşturuyor.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32120929/

Bugün esas araştırdığım ilaç ise sentetik Hydroxycytidine analogu #molnupiravir ,diğer adları ( EIDD2801 ,MK4482) Invivo çalışmada Covid19 etkeni SarsCov2 Coronavirus üzerinde belirgin antiviral etkisi saptanmış

Üstelik araştırmacı etken maddenin Profilaktik olarakda etkili olduğunu iddaa ediyor.

Molnupiravir (EIDD-2801), COVID-19'un nedensel ajanı SARS-CoV-2 dahil olmak üzere birçok RNA virüsünün replikasyonunu inhibe eden güçlü bir ribonükleosit analoğunun araştırma amaçlı, oral yoldan biyoyararlanabilen bir formudur. İki farklı koronavirüs (SARS-CoV-1 ve MERS) üzerinde yapılan hayvan çalışmalarında, EIDD-2801'in akciğer fonksiyonunu iyileştirdiği, ve akciğerdeki virüs miktarını azalttığı gösterilmiştir.

Covid19 için araştırılan ,Sitidin analoglarının etki mekanizması Viral RNA transkriptazi inhibe ederek replikasyonu önlemektir.

Sitidin analogu ilaçlarindan biride Aids tedavisinde kullanılan Truvada ( Emtricitabine/tenofovir)

Truvada (Emtricitabine ) = reverse transkriptaz inhibitörü , sitidin analogu.. RCT çalışmada sağlık çalışanlarında bu ilacın virüsle enfeksiyonu önlemedeki etkinliği değerlendirilecek bu ilacın SARSCoV2 replikasyonunu engelleme potansiyeline sahip olduğunu gösterilmiştir

Ek olarak, HIV ile enfekte kişilerde yapılan bir çalışma, Truvada alanların daha düşük COVID19 oluşumuna sahip olma eğiliminde olduğunu bulunmuştur. Çalışma 1 nisan 2021 de tamamlanacak.

çalışmanın linki: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04519125

SarsCov2'e dirençde önemli genler ve yeni ilaçlar

Cell dergisinde,genler ve SarsCov2e karşı hücresel dirençler konusunda çok geniş bir makale yayınlandı

*Labaratuvar çalışmasina göre hücre içi kolesterol artışı,SarsCov2'e karsi rezistansı artiriyor

*Hücre içi kolesterol seviyesini etkileyen genler dirençde önemli

*Yine aynı lab.calismasina göre ,Hücre içi kolesterol seviyesini arttıran *ilaçlar da SarsCov2 e direnci arttırıyor.

*Çalışmada Amlodipin'in H.ici kolesterol seviyesini artırarak , SarsCov2 infeksiyonunu azalttığı gösterilmiş.

*Yine çalışmada ; PIK3C3 gen inhibitörleri(Tamoksifen ve ilomostat SARSCoV2 viral yükünde 100 kat azalma ) meydana getirmiş.

Aşilarla beraber,tedavide kullanılanılabilecek ilaclarla ilgili yeni çalışmalar umut verici (#molnupiravir #amlodipine #tamoxifen #ilomostat)

Makaleyi bu linkden indirebilirsiniz:

https://www.cell.com/cell/pdf/S0092-8674(20)31394-5.pdf&ved=2ahUKEwivqMnjqsHtAhXDxoUKHeFSCaMQFjAIegQIChAB&usg=AOvVaw0BOMBbBqgnaK0glDe_JsGb

COVID19 -SON REHBERLER EŞLİĞİNDE ANTİKOAGULAN , STEROİD KULLANIMI ve BAKTERİYEL SÜPERENFEKSİYONLAR

Hazırlayan : https://twitter.com/Doctorxy2

COVID19  (Coronavirus disease 19)

*İlk laboratuvar onaylı vaka :17 Kasım 2019 Çin (Eylül 2019  ait postmortem tetkiklerde kuzey italya da SarsCov2 saptanmış)

*Virüs : SarsCov2 Coronavirüs 

 *Hücre girişi için kullandığı yapı:Spike protein

 *Hücre girişi için kullandığı reseptör proteini: ACE2 

*Kaynak : Yarasa -ara konakçı-insan

*Orjin:Net değil, Çin ya da Kuzey İtalya ya da Hindistan 

*ispatlanmış antiviral tedavi henüz yok 

*AŞI : mRNA bazlı,Vektör bazlı,inaktif şeklinde Aşıların faz3 çalışmaları halen devam ediyor,Pfizer/Biontech ,Moderna, Oxford ara sonuçları açıklandı  

COVID-19 hastalığının farklı şekillerde geçtiği görülmektedir: 1-Tamamen asemptomatikler :%20 ( Her COVID19 hastası presemptomatik başlar ve yaklaşık% 80'i semptom geliştirir.)

2-Grib benzeri bulgularla geçirilen hastalık : %70

3-Pnomoni tablosu : % 5-8 

4-Sistemik Hiperinflamasyon tablosu  : %1-2

 İlk 2 faz virüsün kendisinden kaynaklanıyor gibi görünürken Son fazın bir enflamatuar yanıta (semptomların başlangıcından 7-10 gün sonra) bağlı olduğu düşünülmektedir.

YAKLAŞIM:

ANTİKOAGULAN TEDAVİ: -ne zaman -kime- hangi dozda

*Rutin Covid19 paneli iste  (lenfopeni, trombositopeni ve yüksek CRP, Prokalsitonin, Ferritin,LDH, D-dimer seviyelerine dikkat et )

*RİSK FAKTÖRLERİ:

-immobilite

-VTE hikayesi

-OKS/HRT kullanımı

-BMI 30 üstü

-kanser öyküsü

Hastaları 3 gruba ayır :

1-Düşük Risk : D-Dimer normal ya da Normalin 2 katından az yükselmiş ve risk faktörü yok

  öneri:ilaca gerek yok , fiziksel aktivite öner

2-Orta Risk : D-Dimer normalin 2 katından fazla ve risk faktörü yok 

öneri:4 hafta süreyle ASA 81 mg po ,fiziksel aktivite öner

3-Yüksek Risk: D-Dimer normalin 2 katından fazla ve risk faktörü var 

öneri:  6 hafta süreyle 

 Enoxaparin 40 mg sc/gün 

  ya da Apixaban 2.5 mg po Bid 

  ya da Rivaroxaban 10 mg /gün 

İlaç başlamadan önce MUTLAKA  kanama risk skorlaması ile kanama riski olmadığını ya da düşük kanama riski olduğunu doğrula 

ÖRNEK KANAMA RİSKİ SKORLAMASI 

-toplam puan 0 : kanama riski yok

-toplam puan 1-2 : düşük kanama riski 

-toplam puan 3 ve üzeri ise yüksek kanama riski vardır ; antikoagülan başlanmaz

HT  >160 mmHg systolic               1 puan 

65 yaş üstü                                         1 puan

Renal hastalık

Dializ ya da Transpant                           1 puan

ya da Cr >2.26 mg/dL üzeri     

Karaciğer hastalığı

siroz ya da                                                1 puan

 bilirubin >2x normal ve  AST ya da ALT  >3x normal

Stroke geçmişi                                         1 puan

kanama geçmişi                                      2 puan

trombositopeni yada hemofili   

ya da kan diskrazisi                                 1 puan

ya da yüksek INR 

Kanama riskini artırıcı ilaç kullanımı ( Aspirin, Klopidogrel, NSAID)   1 puan

Covid19  hastalarında steroid kullanım ilkeleri 

Hastalık şiddeti sınıflaması yap 

A1: Hastanede yatmayan ayaktan takipli hasta 

*Steroid tedavisi önerilmez

A2: Hastanede yatan ama O2 destegi almayan hasta 

*Steroid tedavisi önerilmez 

B:Hastanede yatan ve O2 destegi alan hasta 

*IV ya da PO   Deksametazon 6 mg                      *Kanıt düzeyi :orta-uzman görüşü

süre :Hastaneden çıkana kadar ya da 10 gün )( hangisi önce dolarsa)

C: Hastanede yatan ve IMV/ECMO da olan hastalar 

*IV Deksametazon 6 mg                                       *Kanıt düzeyi :Kuvvetli/RCT ile gösterilmiş

Deksametazon 6 mg    A    Prednizone 40 mg 

  eşdeğerleri                                                                      ➝            2 ye bölünerek verilir (gün)

                                      B  Metilprednizolon 32 mg     

                                      

                                      C  Hidrokortizon 160 mg                          4 e bölünerek verilir  (gün)   

Hidrokortizon ; Covid19 hastalarında septik şoku yönetmek için kullanılır.

Diğer steroidlerin aksine ,deksametazonun mineralokortikoid aktivitesi çok azdır.Sodyum dengesi ve sıvı hacmi üzerine minimum etkiye sahiptir.

COVID19 Hastalarında Bakteriyel superenfeksiyonların tedavisi

1918 grip salgını bir yıldan fazla sürmesi, dünya nüfusunun yaklaşık üçte birine bulaşması ve 50 milyondan fazla insanı öldürmesi ile öne çıktı.

H1N1'in ölümcül doğası kısmen bakteriyel süperenfeksiyonlarla açıklanabilir. Bol miktarda veri, 1918 salgını sırasında influenzanın neden olduğu ölümlerin çoğunun ikincil bakteriyel pnömonilere  atfedilebileceğini göstermektedir.

İnfluenza veya COVID-19 gibi önceki bir viral enfeksiyon, hem doğuştan hem de uyarlanabilir antibakteriyel konakçı savunmalarını bozduğunda, Streptococcus pneumonie, Staphylococcus  aureus veya diğer kolonileştirici bakteriler, ikincil bakteriyel enfeksiyonlara neden olabilir.

Koenfeksiyonları teşhis etmek, en iyi koşullarda bile karmaşıktır

Başvuru üzerine bakteriyel ko-enfeksiyon COVID-19 hastalarının% 3,5'inde rapor edilirken, hastanede yatış sırasında bakteriyel ikincil enfeksiyonlar% 15'e kadar çıkmıştır. 

Yükselmiş Prokalsitonin düzeyi ,bakteriyel süperenfeksiyonlar için işaret olabilir.

Kuşku durumunda ANTİBİYOTİK kullanımı :

Erişkin yaş grubunda CURB-65 skorlaması yap

konfüzyon   1 puan

üre 42.8 mg/dl den fazla ,ya da BUN 20 mg/dl den fazla ise 1 puan

SS 30/dk dan fazla ise 1 puan

TA : sistolik 90 mmhg dan az veya diastolik 60 dan az ise 1 puan

yaş 65 den fazla ise 1 puan 

TOPLAM puan 0-1 ---ayaktan tedavi

2 ve üstü ----Hastanede yatarak tedavi  gerektirir.

OLASI  ETKENLER